福建省人民政府辦公廳關于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見

各市、縣（區(qū)）人民政府，平潭綜合實驗區(qū)管委會，省人民政府各部門、各直屬機構，各大企業(yè)，各高等院校：

　　為貫徹落實《中共中央 國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》、《國務院辦公廳關于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的意見》（國辦發(fā)〔2021〕42號）、國家醫(yī)療保障局等七部委《關于鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的實施意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕10號）等文件精神，做好人民群眾重特大疾病醫(yī)療保障，聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫(yī)療費用負擔，強化基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重制度綜合保障，并將我省脫貧攻堅期醫(yī)保扶貧政策融入醫(yī)療救助制度，建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制，全面夯實醫(yī)療保障，經(jīng)省政府同意，制定本實施意見。

　　一、對象范圍

　　醫(yī)療救助對象是指符合救助條件的困難職工和城鄉(xiāng)居民，分為五類：

　　第一類：特困供養(yǎng)人員、孤兒（含事實無人撫養(yǎng)兒童）；

　　第二類：縣以上地方政府相關部門認定的重點優(yōu)撫對象、革命“五老”人員、計劃生育特殊家庭成員、重度殘疾人；

　　第三類：最低生活保障對象、納入鄉(xiāng)村振興部門監(jiān)測的農(nóng)村易返貧致貧人員、脫貧（享受政策）人員；

　　第四類：最低生活保障邊緣家庭成員；

　　第五類：不符合上述四類救助對象條件，但因高額醫(yī)療費用支出導致家庭基本生活出現(xiàn)嚴重困難的大病患者（簡稱因病致貧重病患者）。因病致貧重病患者應同時符合以下條件：

　　（一）申請前12個月政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用個人自付達到或超過各統(tǒng)籌區(qū)上年度居民人均可支配收入的；

　?。ǘ┥暾埱?2個月的家庭總收入扣除家庭成員個人負擔的醫(yī)療費用后，家庭人均收入低于當?shù)刈畹蜕畋Ｕ线吘壖彝藴实模?/p>

　　（三）家庭財產(chǎn)符合當?shù)刈畹蜕畋Ｕ线吘壖彝l件的。

　　同時符合多重救助身份的人員按待遇就高原則給予救助。第二類醫(yī)療救助對象，今后因政策調(diào)整應退出醫(yī)療救助體系的，從其規(guī)定；納入鄉(xiāng)村振興部門監(jiān)測的農(nóng)村易返貧致貧人員、脫貧（享受政策）人員在規(guī)定的過渡期內(nèi)享受相應救助政策，過渡期后重新認定，符合救助條件的繼續(xù)納入救助范圍。

　　二、政策內(nèi)容

　　救助對象依法參加基本醫(yī)保，按規(guī)定享有基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重制度保障權益。強化醫(yī)療救助、臨時救助、慈善救助等綜合性保障措施，精準實施分層分類救助。

　?。ㄒ唬嵭匈Y助參保政策。全面落實城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保財政補助政策。對個人繳費確有困難的群眾按規(guī)定給予分類資助，確保應保盡保，其中：對第一、二類救助對象給予全額資助；對第三類救助對象按照90%比例給予定額資助。對符合條件的新增救助對象應及時認定并資助參保，相關待遇從認定之日次月起執(zhí)行；認定前個人當年已參保的，不再資助參保。對享受定額資助的救助對象中因個人原因放棄參保的，應做好參保動員，提高其參保積極性；經(jīng)相關部門多次動員后仍不按規(guī)定繳費參保的，視為放棄當年醫(yī)療保險和救助待遇。

　　（二）實行大病保險傾斜支付政策。發(fā)揮大病保險補充保障作用，完善大病保險對救助對象的傾斜支付政策。對特困供養(yǎng)人員、孤兒、最低生活保障對象、返貧致貧人口大病保險起付標準比普通參保人降低50%，報銷比例提高5個百分點，取消大病保險封頂線，切實提高大病保險保障能力。

　?。ㄈ嵭嗅t(yī)療救助保障。強化醫(yī)療救助托底保障功能，按照“先保險后救助”的原則，對基本醫(yī)保、大病保險等支付后個人醫(yī)療費用負擔仍然較重的救助對象按規(guī)定實施救助。救助費用主要覆蓋救助對象在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的住院費用、因慢性病需長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療（簡稱門診特殊病種治療）的費用。由醫(yī)療救助基金支付的藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務項目原則上應符合國家有關基本醫(yī)保支付范圍的規(guī)定。除國家另有明確規(guī)定外，各統(tǒng)籌區(qū)不得自行制定或采用變通的辦法擅自擴大醫(yī)療救助費用保障范圍。

　　1.起付標準。第一、二、三類救助對象不設救助起付標準，第四類救助對象按各統(tǒng)籌區(qū)上年度居民人均可支配收入的10%確定起付標準，第五類救助對象按各統(tǒng)籌區(qū)上年度居民人均可支配收入的25%確定起付標準。

　　2.救助比例。統(tǒng)一門診特殊病種和住院救助比例，共用年度救助限額。救助對象在醫(yī)保定點醫(yī)藥機構發(fā)生的住院和門診特殊病種治療的政策范圍內(nèi)費用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險后個人自付部分，在年度救助限額內(nèi)，第一類救助對象按90%比例救助，第二、三類救助對象按70%比例救助，第四類救助對象按60%比例救助，第五類救助對象按50%比例救助?；踞t(yī)保、大病保險起付標準以下的政策范圍內(nèi)個人自付費用，也按規(guī)定納入救助保障。對未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對象，所發(fā)生的醫(yī)療費用原則上不納入醫(yī)療救助范圍。

　　3.救助限額。全省統(tǒng)一實行年度救助限額設置，原則上按不低于各統(tǒng)籌區(qū)上年度居民人均可支配收入核定，動態(tài)調(diào)整。超過年度救助限額后，醫(yī)療救助基金不再支付。

　?。ㄋ模嵤﹥A斜救助。對規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)的救助對象，經(jīng)三重保障制度綜合保障后政策范圍內(nèi)個人負擔仍然較重、導致基本生活嚴重困難的人員，由各統(tǒng)籌區(qū)每年度根據(jù)救助資金結余情況，依申請實行傾斜救助。具體救助辦法和標準由各統(tǒng)籌區(qū)根據(jù)醫(yī)療救助基金籌資情況科學確定，避免過度保障。

　　三、相關工作

　?。ㄒ唬┚戎鷮ο笳J定。民政部門負責認定特困供養(yǎng)人員、孤兒（含事實無人撫養(yǎng)兒童）、最低生活保障對象、最低生活保障邊緣家庭成員、革命“五老”人員，并會同醫(yī)保等相關部門做好因病致貧重病患者的認定工作；鄉(xiāng)村振興部門負責認定農(nóng)村易返貧致貧人員、脫貧（享受政策）人員；退役軍人事務部門負責認定重點優(yōu)撫對象；衛(wèi)生健康部門負責認定計劃生育特殊家庭成員；殘聯(lián)負責認定重度殘疾人。

　?。ǘ惩ň戎@得渠道。第一、二、三、四類救助對象無需申請，實行“一站式”結算，直接獲得醫(yī)療救助。因病致貧重病患者實行依申請一次性救助制度，醫(yī)保部門根據(jù)民政部門提供的名單實施醫(yī)療救助，具體申請和審核審批等程序另行制定。暢通醫(yī)療救助申請渠道，增強救助時效性。

　　（三）實行“先診療后付費”。對規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)定點醫(yī)療機構住院的第一、二、三類救助對象，實行“先診療后付費”，全面免除其住院押金。做好異地安置和異地轉(zhuǎn)診救助對象登記備案、就醫(yī)結算，按規(guī)定轉(zhuǎn)診的戶籍地參保救助對象，執(zhí)行戶籍地所在統(tǒng)籌區(qū)救助標準。

　?。ㄋ模┘涌焱七M一體化經(jīng)辦。建立救助服務事項清單，優(yōu)化醫(yī)療救助經(jīng)辦管理服務規(guī)程，做好救助對象信息共享互認、資助參保、待遇給付等經(jīng)辦服務。依托醫(yī)療保障信息平臺，推動基本醫(yī)保和醫(yī)療救助服務融合，實行“一站式”服務、“一窗口”辦理，提高結算服務便利性。

　　四、工作保障

　　（一）落實救助對象全員參保。稅務、醫(yī)保部門要統(tǒng)籌做好保費征繳工作，適應人員流動和參保需求變化，靈活調(diào)整救助對象參保繳費方式，確保及時參保、足額繳納、人費對應。屬地政府、街道村居、掛鉤聯(lián)系幫扶干部要把組織參保工作做深做細，民政、鄉(xiāng)村振興、衛(wèi)生健康、退役軍人事務、殘聯(lián)等部門要各司其職，確保困難群眾全面參保。

　?。ǘ┙⒔∪婪痘庖虿≈仑毞地氶L效機制。醫(yī)保部門全面開展參保人員高額醫(yī)療費用支出預警監(jiān)測，重點監(jiān)測經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險等支付后個人年度醫(yī)療費用負擔仍然較重的低保邊緣家庭成員和農(nóng)村脫貧人口，將預警監(jiān)測情況信息推送給同級民政、鄉(xiāng)村振興等部門。民政、鄉(xiāng)村振興等部門要及時核實確認，符合醫(yī)療救助對象認定條件的反饋至醫(yī)保部門納入醫(yī)療救助范圍。

　　（三）建立動態(tài)調(diào)整的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助籌資機制。全面清理現(xiàn)行各級醫(yī)療保障扶貧政策，脫貧攻堅期出臺的三重保障制度外的地方保障措施資金，統(tǒng)一并入醫(yī)療救助基金。合理確定醫(yī)療救助籌資標準，并視醫(yī)療救助需要、經(jīng)濟社會發(fā)展和財政承受能力等情況動態(tài)調(diào)整，所需資金按現(xiàn)行財政體制分級承擔。

　?。ㄋ模┘訌娀痤A算管理。加強基金預算執(zhí)行監(jiān)督，全面實施預算績效管理，提高救助資金使用效率。按照安全有效、經(jīng)濟適宜、救助基本的原則，引導醫(yī)療救助對象和定點醫(yī)療機構優(yōu)先選擇納入基本醫(yī)保支付范圍的藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務項目，嚴控不合理費用支出。

　?。ㄎ澹┲С职l(fā)展慈善救助。鼓勵慈善組織和其他社會組織設立大病救助項目，發(fā)揮補充救助作用。推動慈善信息資源共享，規(guī)范個人大病求助信息發(fā)布，推行陽光救助。建立慈善參與激勵機制，定期開展慈善表彰，落實相應稅收優(yōu)惠、費用減免等政策。

　?。┕膭畎l(fā)展醫(yī)療互助和商業(yè)健康保險。發(fā)揮職工醫(yī)療互助的互濟功能，支持醫(yī)療互助有序健康發(fā)展。支持商業(yè)健康保險發(fā)展，鼓勵、引導和支持商業(yè)保險機構探索實施與基本醫(yī)保相銜接的普惠型商業(yè)醫(yī)療保險，保障基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)個人自付較高的費用和政策范圍外的費用，補齊多層次醫(yī)療保障體系中商業(yè)健康保險的短板。

　?。ㄆ撸┙⑨t(yī)療救助對象信息共享機制。各醫(yī)療救助對象認定責任部門建立相應的人員信息庫，并負責救助對象信息比對校驗、動態(tài)維護、及時更新。每月15日前應當將認定核準的救助對象名單發(fā)送同級醫(yī)保部門，實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享。條件具備時省級部門也可通過省政務數(shù)據(jù)匯聚平臺或接口對接等方式，實現(xiàn)數(shù)據(jù)推送共享。建立健全困難群眾參保臺賬管理，精準管理到人、動態(tài)維護到人。

　　五、工作要求

　?。ㄒ唬娀M織領導。強化黨委領導、政府主導、部門協(xié)同、社會參與的醫(yī)療救助工作機制。將重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度落實情況作為加強和改善民生的重要指標，納入各級政府工作績效評價。各地要切實加強組織領導，落實主體責任，細化政策措施，強化監(jiān)督檢查。實行政策風險評估，建立重大事件應急處置機制，確保政策落地、待遇落實、群眾得實惠。各設區(qū)市政府、平潭綜合實驗區(qū)管委會要結合落實醫(yī)療保障待遇清單制度，制定具體貫徹實施辦法，做好與原有醫(yī)療救助政策銜接，確保平穩(wěn)過渡，2022年10月底前報省醫(yī)保局備案，統(tǒng)一于2023年1月1日起實施。

　　（二）加強部門協(xié)同。建立健全部門協(xié)同機制，加強醫(yī)療保障、社會救助、醫(yī)療衛(wèi)生制度政策及經(jīng)辦服務統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。醫(yī)保部門負責統(tǒng)籌推進醫(yī)療保險和救助制度改革和管理工作，落實好醫(yī)療保障政策。各救助對象認定職能部門做好認定及信息共享。民政部門負責慈善救助工作。財政部門按規(guī)定做好資金支持。衛(wèi)生健康部門強化對醫(yī)療機構的行業(yè)管理，落實先診療后付費、分級診療和大病專項救治，開展家庭醫(yī)生簽約服務工作。稅務部門做好基本醫(yī)保保費征繳相關工作。銀保監(jiān)部門加強對商業(yè)保險機構承辦大病保險的行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范商業(yè)健康保險發(fā)展。鄉(xiāng)村振興部門做好農(nóng)村易返貧致貧人口監(jiān)測。工會做好職工醫(yī)療互助和罹患大病困難職工幫扶。

　?。ㄈ┘訌娀鶎幽芰ㄔO。加強基層醫(yī)療保障經(jīng)辦隊伍建設，統(tǒng)籌醫(yī)療保障公共服務需求和服務能力配置，做好相應保障。積極引入社會力量參與經(jīng)辦服務，大力推動醫(yī)療救助經(jīng)辦服務下沉，重點提升信息化和經(jīng)辦服務水平。建立覆蓋省、市、縣、鄉(xiāng)、村五級醫(yī)療保障服務網(wǎng)絡。加強醫(yī)療救助政策和業(yè)務能力培訓，努力打造綜合素質(zhì)高、工作作風好、業(yè)務能力強的基層經(jīng)辦隊伍。

　　本實施意見自2023年1月1日起執(zhí)行。

　福建省人民政府辦公廳

　　2022年7月31日